Moeilijke keuzes in de zorg

De boodschap is glashelder: er moeten harde keuzes gemaakt worden in de zorg. De huidige groei is simpelweg onbetaalbaar geworden. Het zorgstelsel staat op het randje van een ‘zorginfarct’. Maar welke keuzes moeten er dan gemaakt worden?

De algemeen geaccepteerde analyse van het Zorginstituut is dat dure ondoelmatige zorg andere – betere – zorg verdringt. Maar welke zorg dat precies is, is niet één op één aan te wijzen. Daarom wordt tot nog toe voornamelijk kritisch gekeken naar nieuwe toelatingen van behandelingen tot het basispakket, waarbij de nadruk steeds meer op prijs komt te liggen. Vooral bij dure geneesmiddelen onderhandelt de minister met een ongekende vasthoudendheid, waarbij hij in enkele recente gevallen zelfs wegloopt van de onderhandeltafel. Ook oncologen dragen hun steentje bij: hoewel gezegd wordt dat de recente aanscherping van de PASKWIL-criteria (beoordelingscriteria voor behandelingen die op basis van studies zonder controlegroep marktvergunning verkregen) niet gebaseerd is op financiële overwegingen, is het duidelijk dat dit besluit in ieder geval onbedoeld bijdraagt aan het inperken van zorgkosten. Dat gaat ten koste van beschikbaarheid van behandelingen, roept de industrie. De aanscherping van de criteria zal naar verwachting namelijk gevolgen hebben voor toekomstige toelatingen tot het verzekerde pakket.

In debat met de Kamer

Aankomende woensdag gaat minister van VWS, Ernst Kuipers (D66) in debat met de Tweede Kamer. Het pakketbeheer is voor Kuipers ‘chefsache’, waar het in het vorige kabinet nog onder de verantwoordelijkheid van een “minister voor” viel. Op woensdag wordt onder andere gesproken over de beschikbaarheid van moleculaire diagnostiek voor uitbehandelde kankerpatiënten. Dit is een veelbelovende ontwikkeling, maar ook erg kostbaar, aldus de minister. Daarnaast moet het klinisch nut van deze diagnostiek wel bewezen zijn.

Ook het verdwijnen van vitamine D uit het basispakket sinds 1 januari 2023 zal weer onderwerp van gesprek zijn. Ten grondslag aan dit besluit lag de wens van VWS om dit budget te besteden aan andere goede zorg. Welke precies, is niet uiteraard niet direct duidelijk. Tegelijk blijft de Kamer struikelen over de gevolgen van deze strenge keuze. Waarom moeten mensen nu zelf de kosten dragen voor door artsen voorgeschreven supplementen? We mogen er toch van uitgaan dat deze artsen verstandige zorg voorschrijven?

Hoewel het (nog) niet formeel op de agenda staat, zal vermoedelijk ook aandacht uitgaan naar de pakketsluis voor dure geneesmiddelen. Recente vastgelopen onderhandelingen, waarbij de minister de door het Zorginstituut geadviseerde prijzen niet als startpunt, maar als eindpunt van onderhandelingen lijkt te beschouwen, geven de Kamer voldoende aanleiding voor vragen. Zeker aangezien de minister in december nog aangaf dat kosteneffectiviteit slechts één van de overwegingen voor toelating tot het basispakket moet zijn. Andere overwegingen zijn onder andere arbeidsbesparing in de zorg, of bijvoorbeeld duurzaamheid. Uiteindelijk moeten kwaliteit, toegankelijkheid/beschikbaarheid en betaalbaarheid van de zorg in evenwicht blijven.

Een debat over meer dan prijs?

Ondanks dat de meeste politieke partijen erkennen dat scherpe keuzes gemaakt moeten worden om de zorg betaalbaar te houden, blijkt bij elke nieuwe beslissing een complexe afweging noodzakelijk, die verder gaat dan alleen financiën. Er moet bijvoorbeeld gekeken worden naar de vraag of nieuwe zorg voorziet in onvervulde medische behoeften, bijdraagt aan oplossingen voor bredere maatschappelijke problemen zoals antibioticaresistentie, of buitengewoon duurzaam is. Deze zijwegen bieden nieuwe uitkomsten wanneer het gesprek over prijs vastloopt. Maar deze zijwegen bewandelen is makkelijker gezegd dan gedaan.

Van belang is dat de harde criteria voor bijvoorbeeld onvervulde medische behoeften, arbeidsbesparing en duurzaamheid nog niet in alle gevallen volledig zijn uitgekristalliseerd. Dit betekent dat naast objectieve maatstaven ook politieke overtuigingen een rol spelen bij de beslissing om een behandeling toe te laten tot het basispakket. Het is essentieel dat een breed maatschappelijk debat plaatsvindt om deze criteria verder te verfijnen om een evenwichtige afweging bij besluitvorming over toelating tot het basispakket te garanderen.

Het is in ieder geval duidelijk dat bij de introductie van een nieuwe behandeling de producent of aanbieder andere belangrijke aspecten dan prijs naar voren moet brengen. Het vervullen van een onvervulde medische behoefte en het bieden van toegevoegde waarde aan de maatschappij worden steeds belangrijkere overwegingen. Dit betekent dat aanbieders en farmaceutische bedrijven nog beter in staat moeten zijn deze waarde over te brengen, om de kans op toelating tot het basispakket te vergroten.

Een ‘zorginfarct’ is in niemands belang

Zolang de zorgkosten blijven stijgen, zal de introductie van nieuwe behandelingen een complex en gevoelig onderwerp blijven – zeker waar het gaat om kostbare zorg. De zorgsector staat voor de uitdaging om de balans te vinden tussen kwaliteit, beschikbaarheid en het beheersen van de kosten, waarbij de politiek aan zet is. Maar met een open dialoog over het maken van de juiste afweging tussen wat medisch noodzakelijk is, financieel haalbaar is, en de meeste maatschappelijke winst oplevert, kan diezelfde politiek nu de kaders stellen voor hoe het in de toekomst beter kan. Het gemeenschappelijk uitgangspunt daarbij? Een ‘zorginfarct’ is in niemands belang.